La Reforma del PMO en Argentina:
Cuando ajustar el sistema significa ajustar al paciente
I. Un anuncio que merece ser leído con cuidado
Cuando un funcionario de gobierno dice que quiere reformar el sistema de salud para hacerlo mas sustentable y basado en evidencia científica, la respuesta instintiva es la aprobación. Quien puede estar en contra de la sustentabilidad o de la evidencia. El problema es que esas palabras, en el contexto político y económico actual, funcionan como eufemismos de algo concreto: recortar lo que el sistema está obligado a cubrir.
Hace días, el Superintendente de Servicios de Salud, Claudio Stivelman, confirmo que el gobierno estudia una reforma profunda del Plan Medico Obligatorio (PMO). El anuncio fue hecho en un desayuno de trabajo con financiadores y prestadores privados, no en un foro de sociedades científicas ni en una mesa con representantes de pacientes. Ese detalle no es menor: dice mucho sobre quienes están sentados en la mesa cuando se decide que deja de cubrirse.
Escribo este articulo como médico que trabaja a diario con pacientes críticos, que conoce de primera mano lo que significa no tener cobertura en el momento justo, y que se niega a mirar esta reforma con la ingenuidad de quien cree que el Estado argentino, en este contexto de ajuste fiscal generalizado, va a rediseñar el sistema sanitario pensando primero en el paciente.
II. El diagnóstico correcto, el remedio equivocado
El diagnostico que hace el gobierno sobre el PMO no es del todo incorrecto. Es verdad que el sistema creció durante treinta años acumulando más de cien normas sin financiamiento claro. Es verdad que los tratamientos de alto costo consumen más del 40% de la recaudación de muchas obras sociales, y que eso drena los recursos destinados a atención primaria, honorarios médicos y prestaciones básicas. Es verdad que la judicialización masiva de la salud es un problema serio y estructural.
Pero un diagnostico correcto no garantiza un tratamiento correcto. Y lo que preocupa no es que se quiera reformar el PMO, sino como, con que criterios, con que urgencia, y sobre todo, en beneficio de quien.
El sistema de salud argentino tiene tres grandes problemas interrelacionados: esta fragmentado en cientos de obras sociales de tamaños y capacidades absolutamente dispares; esta crónicamente sub financiado porque los aportes no crecen al ritmo de los costos sanitarios; y está mal gestionado, con un nivel de intermediación, corrupción y despilfarro que ninguna reforma del PMO va a resolver. Recortar la canasta de prestaciones sin atacar esos tres problemas de fondo es curar la fiebre bajándole la temperatura al termómetro.
III. Lo que la reforma no dice: el financiamiento es el problema real
Existe una pregunta que brilla por su ausencia en todos los anuncios oficiales sobre la reforma del PMO: por que el sistema no tiene suficiente dinero para cubrir lo que ya cubre. La respuesta es incomoda porque implica hablar de salarios, de empleo informal, de evasión de aportes, de la atomización del sistema en obras sociales que en muchos casos son estructuras burocráticas que consumen recursos sin agregar valor sanitario.
En lugar de enfrentar esa incomodidad, la reforma opta por el camino más corto: achicar lo que se promete en vez de financiar mejor lo que se promete. Es una lógica conocida en la Argentina del ajuste: cuando el Estado no puede cumplir sus obligaciones, redefine las obligaciones.
Esto no es modernizar el sistema. Es bajarle el piso a los derechos de los afiliados para que el sistema parezca solvente en el papel.
El dato que el gobierno usa como argumento para la reforma es que los medicamentos de alto costo consumen demasiado del presupuesto de las obras sociales. Pero ese dato tiene otra lectura: los medicamentos de alto costo son caros porque la Argentina no tiene poder de negociación frente a la industria farmacéutica, no tiene compras centralizadas, no tiene evaluación de precios vinculante. Países que resolvieron ese problema, como Alemania o Francia, no lo hicieron recortando coberturas sino negociando precios desde una posición de fortaleza institucional. Eso requiere Estado, no menos Estado.
IV. La experiencia internacional: lo que Argentina no está replicando
Cuando el gobierno menciona la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET) como modelo a seguir, cita experiencias como el NICE británico o el IQWIG alemán como inspiración. El problema es que esas referencias son selectivas y omiten lo más importante: el contexto institucional en el que esos organismos funcionan.
El NICE británico
El NICE opera en el marco del NHS, un sistema de salud público, universal, con financiamiento estable y un médico de cabecera asignado a cada ciudadano. Cuando el NICE limita una cobertura, lo hace dentro de un sistema que garantiza atención primaria de alta calidad, medicamentos esenciales gratuitos y hospitalización sin costo. Además, sus decisiones son públicas, contestables y periódicamente revisadas. Trasladar el instrumento de racionamiento a un sistema que no tiene el resto de la arquitectura del NHS es un trasplante sin donante compatible.
El IQWIG alemán
Alemania tampoco recorta coberturas: negocia precios. El sistema germano tiene el poder de decirle a un laboratorio que su medicamento va a pagarse al precio del estándar existente si no demuestra beneficio adicional. Eso protege el presupuesto sin negar prestaciones. Es la diferencia entre regular la industria y recortar derechos. Argentina, que tiene una de las industrias farmacéuticas más rentables y menos reguladas de la región, no parece estar mirando ese modelo con la misma atención.
Colombia: el espejo que nadie quiere ver
El caso colombiano es el más instructivo y el menos citado por los funcionarios. Colombia creo su Plan de Beneficios en Salud con una agencia de evaluación propia hace más de una década. El resultado: la judicialización no bajo, subió. Porque cuando el sistema le niega algo a un paciente con indicación médica, ese paciente va a la justicia. Y los jueces, que no quieren que nadie se muera en sus escritorios, ordenan cubrir. El problema estructural se traslada, no se resuelve.
La lección es clara: ningún recorte de canasta resuelve la judicialización si no hay mecanismos de excepción clínicamente sólidos y financiamiento genuino para los casos complejos. Argentina parece dispuesta a importar el instrumento de racionamiento sin importar la arquitectura institucional que lo hace funcionar.
V. El medico en el centro de la tormenta
Lo que más me preocupa de esta reforma no es el debate de política sanitaria. Es lo que le va a pasar al médico tratante cuando el sistema le diga a su paciente que ya no cubre lo que ese paciente necesita.
1. La transferencia del conflicto al acto medico
Hoy, cuando una obra social niega una cobertura con indicación médica, existe la vía judicial. El medico prescribe, el paciente ampara, el juez ordena. Ese circuito es imperfecto, inequitativo y lento, pero existe. Si la reforma cierra esa vía mediante restricciones legalmente blindadas en la nueva canasta, el conflicto ya no va a resolverse en los tribunales. Va a caer directamente sobre el consultorio, sobre la guardia, sobre la unidad de cuidados intensivos.
El medico va a quedar en la posición de tener que explicarle a un paciente o a su familia que el tratamiento indicado no está cubierto, que no hay amparo posible, y que las alternativas son pagarlo de su bolsillo o resignarse. Eso no es una decisión clínica. Es una decisión de política sanitaria disfrazada de acto médico.
2. La ética de la escasez no puede imponerse individualmente
La bioética ha desarrollado marcos robustos para pensar la asignación de recursos escasos en medicina: los criterios de triage, los comités de bioética, los protocolos de limitación del esfuerzo terapéutico. Todos esos marcos tienen algo en común: las decisiones de racionamiento no recaen sobre el medico individual sino sobre instituciones, comites, normas colectivas y transparentes.
Lo que la reforma del PMO amenaza con producir, si no viene acompañada de esos marcos institucionales, es exactamente lo contrario: médicos individuales tomando decisiones de racionamiento sin respaldo normativo, sin comité de bioética, sin protocolo, y cargando con el peso moral de esas decisiones en soledad.
3. El riesgo de la autocensura prescriptiva
Existe un fenómeno documentado en sistemas con restricción dura de cobertura que debería preocuparnos especialmente: la autocensura prescriptiva. El médico que sabe que cierto tratamiento no está cubierto empieza a no prescribirlo, no porque no este indicado, sino para evitar el conflicto con el financiador, para no frustrar expectativas en el paciente, o simplemente por fatiga del sistema. Eso no es medicina basada en evidencia. Es medicina basada en lo que el sistema decide financiar. Y es una degradación silenciosa del acto médico que ningún decreto va a registrar.
4. La limitación económica del esfuerzo terapéutico
En medicina critica, la limitación del esfuerzo terapéutico es una decisión clínica legitima cuando se basa en la futilidad del tratamiento, en la voluntad del paciente, o en criterios de proporcionalidad. Pero hay una frontera ética que no puede cruzarse: decidir no escalar un tratamiento porque el sistema no lo financia es cualitativamente diferente. Es una decisión económica con consecuencias sobre la vida humana, y no puede confundirse con una decisión clínica ni imponérsele al médico como si lo fuera.
Si el Estado decide que ciertos tratamientos no van a financiarse, que lo diga con claridad y que cargue con la responsabilidad política de esa decisión. Lo que no puede hacer es delegar esa responsabilidad sobre el médico tratante, que pasa a ser el ejecutor de una política de racionamiento que nunca eligió.
VI. Lo que esta reforma necesita para no ser simplemente un recorte
No me opongo por principio a revisar el PMO. Me opongo a hacerlo de esta manera, con esta velocidad, en este contexto, y sin las garantías mínimas que hacen que una reforma de este tipo sea algo distinto a un ajuste con vocabulario técnico.
Si el gobierno quiere reformar el PMO de manera genuina, necesita al menos cinco condiciones que hoy no están sobre la mesa:
Primera: que la AGNET sea independiente de verdad, con participación vinculante de sociedades científicas, bioeticistas, organizaciones de pacientes y representantes del sistema público. No un organismo que valide decisiones ya tomadas por razones fiscales.
Segunda: que cualquier exclusión de la canasta venga acompañada de un mecanismo de excepción clínicamente fundado, accesible y rápido, que no requiera litigar para activarse.
Tercera: que se ataque simultáneamente el problema del financiamiento, comenzando por la negociación centralizada de precios de medicamentos de alto costo. No hay racionalidad en recortarle cobertura al paciente sin antes haberle pedido cuentas a la industria farmacéutica.
Cuarta: que se establezcan marcos institucionales claros, comités de bioética con poder real y protocolos transparentes para que las decisiones de racionamiento no recaigan sobre el medico individual.
Quinta: que el proceso sea público, participativo y sometido al debate parlamentario, no resuelto por decreto en un desayuno de trabajo con los mismos actores que tienen interés económico en la restricción de coberturas.
Sin estas condiciones, lo que se presenta como una modernización del sistema es, en los hechos, una privatización del riesgo sanitario. El Estado se retira de su obligación de garantizar cobertura, y el costo de ese retiro lo pagan los pacientes con menos recursos, los médicos que quedan solos frente a decisiones imposibles, y el tejido de confianza entre la medicina y la sociedad que tanto costo construir.
En medicina aprendemos desde el primer año que la escasez de recursos no exime de la obligación ética. Lo mismo debería valer para quienes diseñan políticas sanitarias: la restricción presupuestaria no exime al Estado de su obligación de cuidar a los más vulnerables. Solo cambia la forma en que esa obligación se cumple. Y esa forma importa enormemente.
